Machtigingsformulier – Afhalen door iemand anders
IEMAND ANDERS MACHTIGEN
Wilt u dat iemand anders uw medicijnen en/of medische gegevens komt ophalen?
Dan moet u hiervoor toestemming geven.
HOE WERKT HET?
- Bent u 16 jaar of ouder? Dan kunt u gebruik maken van deze machtiging.
- Download en vul dit formulier (English) volledig in en onderteken het.
- Lever dit formulier in bij Apotheek Zeeburg. Dit kan aan de balie of digitaal via e-mail.
- Haalt u als gemachtigde medicijnen of medische gegevens op voor een ander? Neem dan altijd een geldig legitimatiebewijs mee. Zonder geldig legitimatiebewijs kunnen wij de medicijnen of gegevens niet verstrekken.
WAAROM IS EEN MACHTIGING NODIG?
Bent u zelf niet in de gelegenheid om uw medicijnen of medische gegevens af te halen bij de apotheek? Dan kunt u een andere persoon machtigen om dit namens u te doen.
Op grond van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is de apotheek verplicht om hiervoor uw uitdrukkelijke toestemming vast te leggen. U kunt deze machtiging alleen afgeven als u 16 jaar of ouder bent.
U kunt er ook voor kiezen om gebruik te maken van een afhaalautomaat. In dat geval is geen machtiging nodig. Uw apotheek kan u hierover meer informatie geven.
HOE GEBRUIKEN WIJ UW MACHTIGING?
Uw toestemming wordt uitsluitend gebruikt voor het doel waarvoor u deze heeft gegeven. De apotheek verstrekt uw medicijnen en/of medische gegevens alleen aan de door u gemachtigde persoon. U blijft zelf het aanspreekpunt voor uw farmaceutische zorg. Uw persoonsgegevens worden verwerkt en beveiligd conform de geldende privacywetgeving (AVG).
WIE IS DE GEMACHTIGDE?
De persoon die namens u medicijnen of medische gegevens mag afhalen, noemen wij de gemachtigde. Wanneer de gemachtigde uw medicatie of gegevens komt ophalen, dient hij of zij altijd een geldig legitimatiebewijs te tonen. Zonder geldig legitimatiebewijs kan de apotheek de medicijnen of gegevens niet verstrekken.
De apotheek controleert de identiteit van de gemachtigde aan de hand van het machtigingsformulier. De gemachtigde handelt uitsluitend namens u en heeft geen zelfstandig recht op uw medische gegevens.
De gemachtigde kan de apotheek verzoeken om zijn of haar persoonsgegevens te laten verwijderen. In dat geval komt de machtiging automatisch te vervallen.
WILT U UW MACHTIGING INTREKKEN?
U kunt uw machtiging op ieder moment intrekken door contact op te nemen met uw apotheek.
De machtiging wordt dan direct beëindigd.
Het intrekken van uw machtiging heeft geen gevolgen voor de zorg die u van uw apotheek ontvangt.
Na het intrekken van de machtiging geldt dat:
- u voortaan alleen zelf uw medicatie of medische gegevens kunt afhalen;
- u, indien gewenst, een andere persoon opnieuw kunt machtigen via een nieuw machtigingsformulier.